Rozwój wczesniaka

Kiedy powinno podnosić głowę? Kiedy siadać? Ile powinno ważyć? Jeszcze nie chodzi… – martwią się rodzice każdego dziecka (no, może każdego pierwszego dziecka).
Jednak rodzice dzieci urodzonych przedwcześnie mają podwójne zmartwienie: opanowanie przez ich dziecko tych czy innych umiejętności świadczy o tym, że maluch rozwija się prawidłowo, że mózg nie został uszkodzony, a każde 100 gramów jest pieczołowicie odnotowywane. Co zatem warto wiedzieć na temat rozwoju wcześniaka?
Rozwój dziecka jest uwarunkowany ogólnym stanem w momencie narodzin (szczególnie zaś stanem układu nerwowego), a także środowiskiem zewnętrznym (wpływem różnorodnych bodźców docierających z zewnętrznego świata). Tempo i przebieg rozwoju jest różne – jedne maluchy szybciej zaczynają chodzić, inne zaś są mało ruchliwe, ale ładnie mówią itp.

Ogólnie rozwój dziecka dzieli się na:

  • rozwój somatyczny (powiększanie obwodu głowy, klatki piersiowej, wzrost długości ciała i  przyrost masy)
  • rozwój psychoruchowy obejmuje (w pewnym uproszczeniu):

a)     rozwój motoryczny (postawa, poruszanie się, sprawność manualna);
b)     rozwój procesów poznawczych i rozwój intelektualny (wzrok, słuch, uwaga, pamięć, myślenie, uczenie się);
c)     rozwój społeczny i emocjonalny;

Rozwój somatyczny dziecka ocenia się porównując wyniki pomiarów ze specjalnie opracowanymi  normami. Umożliwia to stwierdzenie, czy stan zdrowia dziecka, jego sposób żywienia, stopień rozwoju, są prawidłowe, czy też odbiegają od normy, a zatem wymagają szczegółowych badań zmierzających do odnalezienia przyczyny zbyt niskiej/zbyt wysokiej wagi lub wzrostu. Takim porównaniom służą siatki centylowe.

Zanim jednak rodzic wcześniaka sięgnie po takie siatki, musi znać pojęcie “wiek skorygowany”. Oznacza ono, że wiek dziecka liczymy od dnia, w którym dopiero miało się urodzić. Od wieku kalendarzowego odejmujemy tyle tygodni ile brakowało ich w momencie narodzin do pełnych 40 tygodni trwania ciąży. Czyli wiek skorygowany = wiek metrykalny + brakujące tygodnie do terminu porodu. Na przykład dziecko urodzone w 28 tygodniu ciąży po przeżyciu 16 tygodni ma według wieku skorygowanego dopiero 4 tygodnie (40 tygodni + 4), chociaż poza łonem matki przebywa już  16 tygodni.

Mimo stosowania wieku skorygowanego, siatki centylowe dla dzieci rodzących się o czasie nie są jednak w pełni miarodajne, ponieważ rozwój wcześniaków przebiega w trudniejszych warunkach i jest inny (przede wszystkim wolniejszy). Dlatego opracowano siatki centylowe, zależne od ich wieku płodowego, dla dzieci przedwcześnie urodzonych. Zaleca się stosowanie tych siatek do 3 roku życia dziecka.

Siatkami centylowymi dla wcześniaków posługujemy się w taki sam sposób, jak normami dla dzieci  urodzonych o czasie, to znaczy:

  • wybieramy siatkę opracowaną dla danej płci i wieku,
    -na poziomej osi odszukujemy punkt odpowiadający wiekowi dziecka,
    -na osi pionowej zaznaczamy punkt odpowiadający wartości interesującej nas cechy (pomiarowi),
    -wyprowadzamy linie prostopadłe i odszukujemy punkt ich przecięcia.

Najczęściej punkt ten wypada na jednej z zaznaczonych linii. Przyjmuje się, że pasmo pomiędzy 25. a 75. linią centyla wyznacza tzw. wąską normę, natomiast pomiędzy 10. a 90. centylem – tzw. szeroką normę. Jeżeli wynik dziecka znajduje się poniżej 3 lub powyżej 97 centyla, jest niepokojący i wymaga konsultacji z lekarzem, szczególnie jeśli dziecko gwałtownie zmieniło pozycję centylową. Siatki centylowe mogą być niezwykle pożytecznym narzędziem śledzenia przebiegu wzrastania każdego dziecka w ciągu wielu lat. Nanosząc kolejne wyniki pomiarów jakiejś cechy, otrzymujemy indywidualną krzywą rozwoju. Dzięki temu możemy obserwować, czy nie zostało zahamowane tempo wzrostu, czy nie spadła nadmiernie waga, czy nie zostały zaburzone proporcje między wzrostem a wagą.

Ocena rozwoju psychoruchowego jest o wiele bardziej skomplikowana. Ani lekarze, ani poradniki nie są w pełni zgodne – zdarza się, że podany czas nabywania danej umiejętności przez dziecko różni się nawet o dwa miesiące pomiędzy poszczególnymi źródłami. Wiadomo też, że dzieci mają różne tempo rozwoju, często uzależnione genetycznie, a nie tylko środowiskowo. Nie należy dzieci porównywać między sobą, gdyż powoduje to tylko sporo stresów u rodziców, a już absolutnie nie powinno się porównywać wcześniaka do dziecka urodzonego o czasie, ponieważ jest on od początku narażony na uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a pierwsze miesiące życia spędza w bardzo niekorzystnych dla siebie warunkach życia.

Ze względu na to, że dzieci te są w grupie ryzyka, należy uważnie obserwować ich rozwój psychoruchowy i w razie potrzeby – stymulować lub rehabilitować. Także i w ocenie rozwoju psychoruchowego należy posługiwać się wiekiem skorygowanym dziecka (do mniej więcej 18 miesiąca życia), zaleca się też aby systematycznej oceny rozwoju dokonywać do 5, a nawet 8 roku życia. W grupie największego ryzyka znajdują się dzieci:

  • o masie ciała poniżej 1500 g,
  • urodzone przed 32. tygodniem ciąży,
  • poniżej 3 punktów w skali Apgar w 5 minucie życia,
  • po przebytych w okresie noworodkowym krwawieniach dokomorowych i okołokomorowych,
  • ze zmianami  niedotlenieniowo-niedokrwiennymi w mózgu (leukomalacja)
  • z odchyleniami neurologicznymi podczas badań w okresie noworodkowym,
  • po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych,
  • z hiperbilirubinemią w okresie noworodkowym.

W rozpoznaniu zaburzeń niezwykle istotne są obserwacje rodziców, którzy wszystkie swoje obawy, wątpliwości i niepokoje związane z rozwojem pociechy powinni zgłaszać lekarzowi. Oczywiście nie należy na siłę doszukiwać się w dziecku nieprawidłowości, ale jeśli dziecko:

  • często jest niespokojne, źle sypia, ciągle płacze,
  • jest zbyt spokojne, senne, nie sygnalizuje głodu lub niewygody,
  • nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, nie reaguje na widok najbliższych,
  • nie wodzi wzrokiem za zabawkami,
  • nie reaguje na głośne dźwięki,
  • wygina się do tyłu, mocno odgina głowę, pręży się,
  • cały czas ma dłonie zaciśnięte w pięści,
  • jest wiotkie, nie podejmuje prób trzymania głowy,
  • jego ciało układa się niesymetrycznie, wygląda jak “rogalik”,
  • nie chce jeść, nie przybiera na wadze, często ma biegunki,
  • bardzo męczy się podczas jedzenia,

to należy poinformować o tym lekarza. Takie objawy mogą (ale nie muszą!) sygnalizować, że trzeba dziecko poddać uważnej obserwacji lub dodatkowym badaniom.

W ocenie rozwoju psychoruchowego stosuje się różne skale i metody diagnozowania zaburzeń:

  1. Testy Bühler-Hetzer dla małych dzieci (analizują one: recepcję zmysłową (pobudliwość zmysłów), ruch ciała (spontaniczna ruchliwość, opanowanie ciała), aspekt społeczny (kontakt wzrokowy, werbalny z innym człowiekiem), uczenie się, opanowanie materiału, “twórczość duchową”). Ich wadą jest brak standaryzacji oraz mało danych o ich trafności.
  2. Skale rozwojowe Gesella (uwzględniają one zachowania: motoryczne, adaptacyjne,  językowe, społeczne). Uważane za przestarzałe i mało rzetelne.
  3. Bayley-Scales of Infant Development (dotyczą pierwszych 3 lat życia dziecka, składają się z trzech części: skala oceny umysłowej (Mental Scale) diagnozuje możliwości intelektualne: rozwój mowy, uczenia się, pamięci, komunikacji słownej, umiejętności rozwiązywania problemów; skala rozwoju fizycznego (Motor Scale) ocenia aktywność i koordynację ruchową; skala oceny społecznej (Infant Behavior Record) ocenia zachowania społeczne i stan emocjonalny dziecka). Są dobrze wystandaryzowane, ale stanowią niejako tylko wskazówkę, w czym dziecko odbiega od normy nie dają możliwości zaplanowania terapii. Dostępne tylko w języku angielskim.
  4. Test Denver (pozwala określić, czy rozwój dziecka jest opóźniony i bada: motorykę ogólną, motorykę precyzyjną i adaptacyjną, mowę, kontakty społeczne).
  5. Skala rozwoju psychomotorycznego dziecka od urodzenia do 3 roku życia według Brunet-Lézine (ocenia wiek rozwojowy w zakresie: postaw i lokomocji, koordynacji wzrokowo-ruchowej, mowy,  kontaktów społecznych).
  6. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa (służy do wykrywania opóźnień i deficytów rozwojowych. Każdemu miesiącowi życia przyporządkowano takie zachowania, jakie pojawiają się u 90% badanych dzieci).
  7. Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia metodą V.Vojty (najczęściej stosowana w Polsce metoda, która pozwala nie tylko na wczesną diagnostykę rozwoju neurologicznego, ale także pozwala na zaplanowanie terapii).
  8. Neurorozwojowa terapia NDT B. K. Bobath (oceny dokonuje się podczas obserwacji spontanicznej aktywności dziecka w ośmiu pozycjach, metoda umożliwia usprawnianie prawidłowych odruchów, a nieprawidłowe hamuje, normalizuje też nadmierne napięcie mięśniowe).

Warto podkreślić, że omówione badania diagnostyczne i wczesna rehabilitacja nie naraża dziecka na żadne ryzyko, a wczesna i systematyczna rehabilitacja uszkodzonych struktur mózgowych daje możliwość całkowitego zniwelowania niewielkich uszkodzeń bądź poprawy jakości życia w przypadku uszkodzeń większych.

Konsekwencjami uszkodzenia mózgu mogą bowiem być:

  • zaburzenia rozwoju psychoruchowego: rozwój dysharmonijny (pewne umiejętności dziecko osiąga zgodnie z normami, inne zbyt późno),
  • rozwój opóźniony (ważne te etapy rozwoju dziecko osiąga znacznie później niż przewidują normy);
  • mózgowe porażenie dziecięce (zespół różnorodnych zaburzeń napięcia mięśni, czynności ruchowych, postawy);
  • uszkodzenie wzroku lub słuchu;
  • zaburzenia emocjonalne (nadmierna aktywność, ADHD, zaburzenia uwagi i koncentracji);
  • deficyty powodujące trudności w nauce (dysleksja, dysgrafia).

Dlatego też ocena neurologiczna wcześniaka jest tak ważna i choć nawet największym specjalistom trudno w przypadku małego dziecka cokolwiek rokować, to warto zadbać, aby zostało ono przebadane przez neurologa w kolejnych miesiącach życia, a szczególnie w 40 tygodniu od poczęcia (czyli w momencie narodzin według wieku skorygowanego) oraz w 12 miesiącu wieku skorygowanego.

Autor: js, źródło: www.babyboom.pl